In deze gastblog beschrijft Andrew Moore, auteur van meer dan 200 systematische literatuuroverzichten, wat er geweten is over paracetamol. Effectief en veilig? We betwijfelen het.
Mensen met pijn hebben maar één wens: de pijn weg, en wel nu. Bij een succesvolle behandeling wordt de pijn verminderd tot de helft of meer, of is er geen of slechts milde pijn. Zo’n behandeling heeft niet alleen effecten op de pijn zelf, maar verbetert ook de slaap, depressieve gedachten, levenskwaliteit, het werken en de mogelijkheid om het dagelijkse leven terug op te nemen.
Paracetamol is jarenlang hét medicijn geweest voor alle soorten acute en chronische pijnen. Het wordt aanbevolen voor o.a. rugpijn en artrose. Paracetamol en combinaties met opiaten (pijnstillers op basis van opium, zoals bv. codeïne of morfine) behoren tot de meest voorgeschreven behandelingen van neuropathische pijn (zenuwpijn), waaronder rugpijn met een onderliggende, neuropathische oorzaak (zenuwaandoening). In Engeland spendeerde de eerstelijnszorg 87 miljoen pond (98 miljoen euro) aan paracetamol in 2015, veelal voor langdurige pijnaandoeningen. De even grote aantallen die gespendeerd werden aan combinaties van paracetamol met opiaten zijn hier nog niet bijgeteld.
Hoe doet paracetamol het bij patiënten met acute rugpijn? Een literatuuroverzicht van Cochrane is duidelijk: het werkt niet. Niet onmiddellijk en niet op langere termijn. Op geen enkel moment tussen 1 en 12 weken is 4 gram paracetamol per dag beter dan een placebo. Het overzicht vindt ook geen bewijs dat het zou werken bij chronische rugpijn. De gevonden resultaten werden hoofdzakelijk bepaald door een grote, goed uitgevoerde studie, die aantoonde dat zowel paracetamol als placebo de gemiddelde pijn sterk doen dalen: van een score van 6/10 (ernstige pijn) bij het begin van de studie tot 3,7 (matige pijn) na 1 week, 2,6 (milde pijn) na 2 weken en 1,2 (milde pijn) na 12 weken.
Het is niet evident wanneer een veelvoorkomende therapie zoals paracetamol niet blijkt te werken. De hoge kwaliteit van het bewijsmateriaal kan echter niet ontkend worden, dus laat ons bekijken of paracetamol werkzaam is bij andere langdurige pijnaandoeningen. Bij artrose toont het meest recente literatuuroverzicht een miniem voordeel van 3/100 tegenover placebo aan. Uit een ander literatuuroverzicht van Cochrane blijkt dat er voor het gebruik van paracetamol bij langdurige neuropathische pijn geen bewijs bestaat. Paracetamol heeft geen effect bij kankerpijn en werkt minder goed dan andere pijnstillers bij migraine en bij acute pijn na een operatie.
Hoe veilig is paracetamol?
Het is dus tijd om kritisch na te denken over paracetamol. Het medicijn is meer dan 50 jaar oud, en we hebben steeds aangenomen dat het op zijn minst veilig is. Die laatste boodschap is misschien ook niet helemaal waar, volgens nieuw bewijs.
- Een literatuuroverzicht van observationeel onderzoek toont een verband aan tussen paracetamol en een verhoogde sterfte, ongewenste hart- en vaatincidenten (dodelijke of niet-dodelijke hartinfarcten, beroertes of dodelijke kransslagaderaandoeningen), maagdarmaandoeningen (zweren en complicaties zoals maagbloedingen) en nierfalen.
- Een studie toont aan dat paracetamol (niet in overdosis) leidt tot tweemaal meer registraties voor levertransplantatie, als gevolg van acuut leverfalen, dan andere pijnstillers (ontstekingsremmers).
- Een grote studie die paracetamol bij langdurige pijn heeft getest, toont aan dat mensen die paracetamol innemen viermaal meer kans hebben op abnormale leverfunctietests dan mensen in de placebogroep.
- Een grote studie bij mensen met artritis toont een gelijkaardig aantal ongewenste effecten bij het gebruik van paracetamol vergeleken met ibuprofen (ontstekingsremmer), over een periode van 3 maanden.
De conclusie luidt dat paracetamol de pijn niet effectief bestrijdt, maar wel zeldzame, ernstige ongewenste effecten kan hebben. Het verbruik van paracetamol bedraagt duizenden ton per jaar. Volksgezondheid en ethiek worden hierbij genegeerd.
Wat nu?
We keren best terug naar de basis van het beschikbare bewijs. We weten dat:
- Mensen met pijn ofwel erg goed reageren op een behandeling (meer dan 50% pijnvermindering), ofwel weinig tot niet. De reacties verlopen niet volgens een Gausscurve, maar eerder U-vormig (alles of niets).
- Wanneer mensen ervaren dat hun pijn goed gestild wordt, heeft dit voordelen op allerlei andere symptomen. Hun levenskwaliteit wordt terug normaal, ze kunnen opnieuw aan het werk en voor zichzelf en hun familie zorgen.
- Ook met andere medicatie zijn de successen beperkt. Het aantal succesvolle behandelingen bij chronische pijn ligt doorgaans ver onder de 50%; van rond de 10% voor chronische lagerugpijn of fibromyalgie tot 30% voor artrose of pijnlijke diabetische neuropathie (zenuwaandoening).
- Veel van het beschikbare wetenschappelijke bewijs is misleidend. Voor opiaten in het bijzonder kan het aantal personen dat stopt met de behandeling oplopen tot 60% over 12 weken. Ongepaste analyses van deze gegevens kunnen doen uitschijnen dat de medicijnen werken wanneer dat waarschijnlijk niet het geval is. Dit is het geval voor alle opiaten, behalve voor tramadol en waarschijnlijk ook tapentadol. Het gebruik van opiaten is echter te verwaarlozen vergeleken met paracetamol.
- Er is zo goed als geen betrouwbaar bewijs voor niet-medicamenteuze therapieën.
Terug naar lagerugpijn
Er zijn geen eenvoudige antwoorden. We hebben erg beperkt wetenschappelijk bewijs voor rugpijn. Daarom is het belangrijk dat wanneer er degelijk bewijs geleverd wordt, zelfs wanneer het negatief is (zoals voor paracetamol), we dit ernstig nemen en verder gaan. Tijd om te kijken, luisteren en een nieuw debat op te starten.
