Is borstkankerscreening nog zinvol?

Waar komt dit nieuws vandaan?

Het onderzoek dat internationaal zoveel stof doet opwaaien is een Canadese studie waarbij bijna 90.000 vrouwen die gescreend werden (44.925) of niet (44.910) onderling vergeleken werden (1). De screening gebeurde jaarlijks bij vrouwen tussen 40 en 59 jaar. Ter info: in België worden vrouwen tussen 50 en 69 jaar tweejaarlijks uitgenodigd voor een screeningsmammografie. De onderzoeksresultaten uit de Canadese studie zijn niet verschillend voor de groep tussen 40-49 jaar en 50-59 jaar, al staan de details niet in de publicatie. Toch mogen we aannemen dat de resultaten ten minste opgaan voor de groep tussen 50-59 jaar. Deze groep wordt ook bij ons gescreend.

Dit zijn de resultaten van dit onderzoek:

• De totale sterfte na 25 jaar verschilt niet tussen de gescreende en de niet-gescreende groep
• De sterfte ten gevolge van borstkanker verschilt evenmin tussen beide groepen
• Er worden meer borstkankers gevonden in de gescreende groep (666 versus 524, dus 144 overdiagnoses). Op het einde van de studie hebben in de gescreende groep ongeveer 20% meer vrouwen de diagnose borstkanker gekregen (en de daarbij behorende ingrijpende behandeling) in vergelijking met de niet-gescreende groep
• Er moet op gewezen worden dat beide groepen jaarlijks door hun artseen lichamelijk
  borstonderzoek kregen en dat ze instructies kregen over zelfonderzoek van de
  borsten.

Bron

(1) Miller AB, Wall C, Baines CJ, Sun P, To T, Narod SA. Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial. BMJ 2014;348:g366

Hoe moeten we dit nieuws interpreteren?

Wat zeggen andere studies? Uit grootschalige analyses die de resultaten van diverse studies samenbrengen en analyseren, vindt men toch een lichte reductie van borstkankersterfte (2, 3). Volgens de ene ligt het voordeel tussen 10 en 25% (2), volgens de andere 16% (3). Dit betekent dat ongeveer 1500 à 2000 vrouwen gedurende 10 jaar moeten worden gescreend om de sterfte van één vrouw aan borstkanker te voorkomen. Screening heeft echter geen effect op de totale sterfte (2). In een recent rapport van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) staan gunstigere cijfers per leeftijdscategorie (4).

Eén van de redenen waarom recente studies minder gunstige effecten vinden dan vroeger, is de verbeterde diagnostiek en behandeling van borstkanker (in België ondermeer door invoering van gespecialiseerde borstkankercentra) (5).De overleving van borstkanker bij vrouwen die niet gescreend worden is verbeterd: in de periode 1989-2005 daalde de sterfte door borstkanker bij niet
gescreende Europese vrouwen jonger dan 50 jaar zelfs met 37% (6). Screening heeft daardoor een beperkt effect op de sterfte door borstkanker. Daarnaast moeten we rekening houden met nadelige effecten door screening, waaronder overbehandeling. Als er 2000 vrouwen gedurende 10 jaar worden gescreend zal dat bij 5 tot 10 vrouwen onnodig tot een gehele of gedeeltelijke borstamputatie leiden
(2, 7), omdat zij een borstgezwel hebben dat nooit tot een gevaarlijke kanker zou zijn uitgegroeid (de evolutie kan men helaas niet vooraf voorspellen). Deze vrouwen krijgen vaak ook andere ingrijpende therapieën (bestralingen, chemotherapie, hormonen). Daarnaast krijgen vele vrouwen vals alarm: er wordt iets verdacht gevonden, er volgt aanvullend onderzoek zoals een biopsie, en vervolgens blijkt het loos alarm. Deze vrouwen worden onnodig ongerust gemaakt.

Voor 10 screeningsrondes (in België wordt screening tweejaarlijks aanbevolen voor vrouwen tussen 50 en 69 jaar) vindt men tussen 10 en 49% vals positieve resultaten of vals alarm. Als we uitgaan van de kleinst mogelijke inschatting (10%) dan zullen op 2000 vrouwen na 10 screeningsmammografieën 200 vrouwen vals alarm krijgen en bijkomende onderzoeken ondergaan.

Ook de recente publicatie van het KCE somt die voor- en nadelen op (4). Zij bevelen iedereen die betrokken is bij borstkankerscreening aan om de vrouwen correct te informeren over de voor- en nadelen, de mogelijke resultaten en gevolgen. Een vrouw die goed geïnformeerd is, kan beter beslissen of ze al dan niet wenst deel te nemen aan een screeningsprogramma voor borstkanker. De kern van de boodschap is dat kwaliteitsvolle geneeskunde een punt maakt van de centrale positie van de patiënt. Elke medische interventie moet gebaseerd zijn op een weloverwogen, geïnformeerde beslissing van de patiënt. Dit geldt ook voor de deelname aan kankerscreening (8-11).

Conclusie

Borstkankerscreening (mammografie) slaagt erin om borstkanker vroeger te ontdekken en dit leidt tot een beperkte daling van de sterfte door borstkanker. Aan de andere kant is er geen daling van de totale sterfte. De winst van de lagere borstkankersterfte wordt mogelijk gecompenseerd door de nadelen van de overbehandeling en verdere onderzoeken als gevolg van de screening. Screening leidt tot overdiagnose en overbehandeling: er zijn 20% meer (gedeeltelijke ) borstamputaties in de gescreende groep. Een aantal borstkankers die nooit voor problemen zouden hebben gezorgd, omdat ze niet groeien, worden door screening ontdekt en weggenomen. Daarnaast wordt eengrote groep vrouwen in de gescreende groep – minstens 10% - onnodig ongerust gemaakt en ondergaan onnodige verdere onderzoeken.

Iedere vrouw moet op basis van correcte informatie voor zichzelf beslissen of ze naar haar borsten laat kijken.

Referenties

(2) Humphrey LL, Helfand M, Chan BK, et al. Breast cancer screening: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002;137(5 Part 1):347–60.

(3) KCE Report 216As

(4) Jørgensen KJ, Keen JD, Gøtzsche PC. Is mammographic screening justifiable considering its substantial overdiagnosis rate and minor effect on mortality? Radiology 2011;260:621-6.

(5) Autier P, Boniol M, La Vecchia C, et al. Disparities in breast cancer mortality trends between 30 European countries: retrospective trend analysis of WHO mortality database. BMJ 2010;341:c3620.

(6)Suhrke P, Mæhlen J, Schlichting E, et al. Effect of mammography screening on surgical treatment for breast cancer in Norway: comparative analysis of cancer registry data. BMJ 2011;343:d4692.

(7) O'Connor AM, Bennett C, Stacey D, Barry MJ, Col NF, Eden KB, et al. Do patient decision aids meet effectiveness criteria of the international patient decision aid standards collaboration? A systematic review and meta-analysis. Med Decis Making. 2007;27(5):554-74.

(8) Stacey D, Bennett CL, Barry MJ, Col NF, Eden KB, Holmes-Rovner M, et al. Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database Syst Rev. 2011(10):CD001431.

(9) Briss P, Rimer B, Reilley B, Coates RC, Lee NC, Mullen P, et al. Promoting Informed Decisions About Cancer Screening in Communities and Healthcare Systems. Am J Prev Med. 2004;26(1):67-80.

(10) Edwards AGK, Evans R, Dundon J, Haigh S, Hood K, Elwyn GJ. Personalised risk communication for informed decision making about taking screening tests. Cochrane Database Syst Rev.2006(4):CD001865.